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藥品不良反應/事件報告表

不良事件:指任何發生在患者或藥物臨床研究受試者中的不利事件，它不一定同藥物治療有因果關係。可以是一種不良的未預期的徵象(例如，包括異常的實驗室檢查等)、症狀或與藥品使用中有時間相關性的疾病，不考慮是否同藥品有因果關係。
藥物不良反應:是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。
不良反應/事件的出現不代表產品存在質量問題而藥品生產企業有責任收集產品在使用中出現的所有疑似不良反應/事件，以進一步評估產品特性，保障公眾用藥安全。
如您在使用我公司產品時遇到不良反應/事件,請填寫下面報告表或書寫一段包含四要素的描述性文字，發送至企業指定的電子郵箱（pv@chinahanyou.com）或直接電話聯絡（010-67806688）。

掃描二維碼進入微信小程序填寫

填表說明：表格中帶*的項目為必填項，所有信息僅用於不良反應的分析、評價，相關信息會嚴格保密。

患者信息

姓名

性別 *

年齡 *

體重（KG）

既往藥品不良反應及過敏史

既往疾病/既往病史

懷疑藥品

是指報告人認為引起不良反應的藥品

生產廠家

藥品名稱 *

產品批號 *

治療疾病

用藥開始、結束時間

用法用量

合併用藥

在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品

生產廠家

藥品名稱

產品批號

治療疾病

用藥開始、結束時間

用法用量

不良反應

包括出現的症狀、醫院診斷、體徵和相關檢查

不良反應名稱 *

不良反應開始時間

不良反應結束時間

不良反應過程描述 *

參考格式:患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現何種不良反應(相關症狀、體徵和相關檢查)，何時採取何措施，何時不良反應治癒或好轉(相關症狀、體徵和相關檢查)。

患者轉歸

報告者信息

請您留下聯繫方式，方便我們核實並為您提供更好的服務

報告人姓名 *

聯繫電話/郵箱 *

是否同意隨訪

報告人與患者關係

附件（藥品照片，診斷或其他材料，支持上傳附件格式 jpg,jpeg,png,zip,rar,zip,doc,docx,pdf,mp4）